Bijlage 1 Digitaal aanvraagformulier
De subsidie kan digitaal worden aangevraagd met behulp van het aanvraagformulier. Dit aanvraagformulier is bereikbaar op de website van de provincie Noord-Brabant.
Vragen
1 Randvoorwaarden
1. Vraagt u aan namens een gemeente?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
2. Ligt het project in het bestaand stedelijke gebied (bebouwde kom)?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
3. Betreft het een project gericht op herstructurering of transformatie door middel van gebiedsontwikkeling? (zie subsidieregeling voor definities)
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
4. Komt het project voort uit of wordt het onderbouwd met een integrale leefbaarheids- en ontwikkelingsvisie?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
5. Aan welke criteria voor duurzaamheid voldoet het project?
a. Energiehuishouding
b. Milieu
c. Gezondheid
d. Gebruikskwaliteit
e. Toekomstbestendig bouwen
(bij minder dan drie criteria komt u niet in aanmerking)
6. Zijn er naast uw gemeente nog andere ontwikkelende partijen?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
6a: Is met de ontwikkelende partijen een samenwerkingsovereenkomst gesloten?
c. Ja
d. Nee (u komt niet in aanmerking)
7. Heeft het project een sluitende begroting (met inbegrip van de gevraagde ISV3subsidie)?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
8. Kan de uitvoering van het project volgens de planning starten voor 1-1-2015?
a. Ja
b. Nee (u komt niet in aanmerking)
9. Is er in het project sprake van de verplaatsing van een milieuhinderlijk bedrijf van milieuhindercatergorie 3 of hoger?
a. Ja
b. Nee
2 Beschrijving Project
10a. Naam project:…………………………… (verplicht)
10b. doel (verplicht)
10c gewenst resultaat /het te realiseren programma) (verplicht)
…………………………………………………………………………………
10d. beschrijving van de verdeling van werkzaamheden in het project tussen gemeente en andere partijen (verplicht)
…………………………………………………………………………………
(Bijlage: gemeentelijk projectplan en kaart met situering project)
Indien ja bij vraag 9:
11a. Naam milieuhinderlijk(e) bedrijf(ven) dat/die wordt(en) verplaatst:………………………
11.b Locatie(s) te verplaatsen milieuhinderlijk bedrijf ………………………………
12a. Beschrijving van de (bovenwettelijke of innovatieve) maatregelen op het gebied van duurzaamheid die in het project worden gerealiseerd tav: (velden afhankelijk van antwoord vraag 5)
a. Energiehuishouding:………………………………….
b. Milieu:………………………………………… ……..
c. Gezondheid:………………………………………….
d. Gebruikskwaliteit:…………………………………….
e. Toekomstbestendig bouwen:…………………………
(Hier een onderbouwing geven hoe aan de criteria wordt voldaan, met behulp van daartoe ontwikkelde reken- en meetmethoden, indicatoren en keurmerken zoals GPR gebouw, BREEAM, de Toolkit duurzame woningbouw II, EPC, enz. Ook vermelden of de maatregelen betrekking hebben op het hele project of een deel –en welk deel- van het project)
12b: Indien en voor zover van toepassing ter onderbouwing bijlagen meesturen, bijvoorbeeld afspraken met de ontwikkelende partijen over de te nemen maatregelen.
13a. Naam leefbaarheids- en ontwikkelingsvisie waar dit project uit voortkomt of door wordt onderbouwd:…………………… (verplicht)
13b.Het project is te vinden op blz. ….. van deze visie of past binnen deze visie omdat…………………………………………………………………………
(Bijlage: leefbaarheids- en ontwikkelingsvisie)
Indien ja bij vraag 6:
14. De ontwikkelende partijen die bijdragen aan dit project zijn:
…………………………………………………………………………………………………….
(Bijlage toevoegen: samenwerkingsovereenkomst)
15a. Totale projectkosten €……(verplicht)
15b. Gemeentelijke bijdrage aan het project: €……(verplicht)
15c. Gevraagde ISV3 subsidie: €…….(verplicht)
15d. Heeft uw gemeente eerder voor dit project ISV subsidie ontvangen?
a. Ja: briefkenmerk: ………………….
b. Nee
15e. Is er voor het project nog andere subsidie aangevraagd bij de provincie of
bij andere organisaties/instellingen?
a. Ja: welke (iedere subsidie in een apart veld laten weergeven met daarin naam subsidieregeling, verstrekkene organisatie, subsidiebedrag, en projectonderdeel waar subsidie betrekking op heeft. Indien het een provinciale subsidie betreft, vragen om briefkenmerk.
b. Nee
Bijlage: projectbegroting: met kostenverdeling en risicoverdeling over partijen, duidelijk aangeven welk deel van de kosten door (provinciale) subsidies wordt gedekt en welk deel door de gemeente wordt bijgedragen.
16a. De uitvoering van het project kan starten (volgens de planning) in ….(maand) ….(jaar) (verplicht)
16b. Het project wordt afgerond (volgend de planning) in….(maand) ….(jaar) (verplicht)
(Bijlage: planning)
3 Uw gegevens
Gemeente: (verplicht)
Adres: (verplicht)
Rekeningnummer: (verplicht)
Ten name van: (verplicht)
Gegevens contactpersoon bij gemeente:
Naam: (verplicht)
Functie:
Afdeling:
Telefoonnummer: (verplicht)
Email: (verplicht)
4 Bijlagen
U stuurt bijlagen per post (aanvinken wat van toepassing is)
U stuurt de bijlagen per mail (aanvinken wat van toepassing is)
Bijlagen uploaden:
1. projectplan (verplicht)
2. samenwerkingsovereenkomst (verplicht als er naast de gemeente een andere ontwikkelaar is)
3. integrale leefbaarheidvisie (verplicht, mag ook verwijzing naar website gemeente opnemen – dan wel aangeven waar op de website het document is te vinden)
4. begroting van het project (indien niet in projectplan)
5. planning van het project (indien niet in projectplan)
6. kaart met situering project (schaal?) (verplicht)
7. verklaring De Minimis-steun (indien van toepassing)
8. overige bijlagen.
Stap 5: Controleren en aanvragen